Como funciona o reajuste do plano de saúde empresarial e o que a empresa pode negociar

O reajuste do plano de saúde empresarial não é fixado pela ANS. A agência define o teto só para planos individuais e familiares. Nos coletivos, o percentual sai das cláusulas do contrato e da negociação entre a operadora e a empresa. A exceção está nos contratos com menos de 30 beneficiários. A operadora é obrigada a agrupá-los e aplicar um índice único, divulgado até o primeiro dia útil de maio e aplicado no aniversário de cada contrato entre maio e abril (RN ANS 565/2022, arts. 37, 41 e 42). Em qualquer formato, nenhum contrato pode ser reajustado em intervalo menor que doze meses (RN ANS 557/2022, art. 25).

Se a ANS não autoriza o reajuste do plano empresarial, quem define?

A ANS trata os planos de dois jeitos. No individual e familiar, ela calcula e divulga o teto anual. No coletivo, a própria agência explica que os parâmetros do reajuste ficam nas cláusulas contratuais, resultado da negociação entre a operadora e a pessoa jurídica contratante. A agência fiscaliza a regra, não o número.

Na prática, a cláusula de reajuste do contrato empresarial combina dois componentes. A variação do custo médico-hospitalar, que a operadora calcula pela inflação dos próprios custos, e a sinistralidade do contrato, a relação entre o que o grupo usou e o que pagou. Grupo que usou muito paga mais no ano seguinte. Grupo que usou pouco tem argumento para pedir menos.

É aqui que a empresa tem poder, desde que peça a memória de cálculo. Sem ela, o percentual chega como decreto.

A regra dos 30 beneficiários muda o jogo das pequenas empresas

Uma empresa com oito vidas não tem força para negociar com a operadora. A ANS resolveu isso com o agrupamento de contratos. A RN 565/2022 obriga a operadora a juntar todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários num único bloco (art. 37) e a calcular um percentual único para esse bloco, sem variação nem desconto (art. 41, §1º). A quantidade de beneficiários é apurada todo ano no mês de aniversário do contrato (art. 40).

O calendário é fixo. A operadora divulga o índice do agrupamento até o primeiro dia útil de maio (art. 42) e aplica no aniversário de cada contrato, no período de maio a abril do ano seguinte (art. 41). Ficam de fora os planos exclusivamente odontológicos, os planos de ex-empregados e os de preço pós-estabelecido (art. 35, parágrafo único).

O efeito colateral que pouca gente conta: a sinistralidade do seu grupo deixa de importar. Uma empresa de dez vidas que não usou o plano paga o mesmo índice da empresa de dez vidas que usou tudo. Para quem tem um grupo que usa muito, o agrupamento é um abrigo. Para um grupo jovem que quase não usa, vale a pergunta sobre crescer até 30 vidas, ou procurar outra operadora com índice de agrupamento menor.

Reajuste anual e reajuste por faixa etária são cobranças diferentes

O reajuste anual recompõe o custo do contrato. O reajuste por faixa etária acontece quando um beneficiário muda de faixa e passa a pagar a tabela da nova faixa, segundo o que o contrato prevê dentro das regras da ANS. Os dois podem cair no mesmo ano e, somados, assustam.

Um limite vale para qualquer plano. O Estatuto da Pessoa Idosa proíbe a cobrança de valores diferenciados em razão da idade para quem tem 60 anos ou mais (Lei 10.741/2003, art. 15, §3º). Por isso a mudança de faixa etária para na casa dos 59 anos, e a partir daí o beneficiário só recebe o reajuste anual do contrato.

O que a empresa pode fazer antes do aniversário do contrato?

O reajuste chega no aniversário, e a operadora precisa respeitar o intervalo de doze meses entre um e outro (RN 557/2022, art. 25). O que dá para fazer nos meses anteriores:

• Pedir à operadora a memória de cálculo do percentual e o relatório de sinistralidade do período.
• Conferir no contrato a fórmula do reajuste e se existe cláusula de reajuste por sinistralidade.
• Comparar o índice proposto com o do agrupamento da própria operadora, que é público a partir de maio.
• Cotar outras operadoras com rede e segmentação parecidas, com tempo para a troca. Em contratos com 30 ou mais beneficiários, a nova operadora não pode exigir carência de quem entra em até 30 dias da contratação (RN 557/2022, art. 6º).
• Rever o desenho do plano. Coparticipação, abrangência, acomodação e rede mudam o preço sem mudar a cobertura mínima que a Lei 9.656/1998 garante.

E se a operadora quiser encerrar? Nos contratos coletivos empresariais, as condições de rescisão precisam estar escritas no próprio contrato (RN 557/2022, art. 23). Leia essa cláusula junto com a de reajuste. Para o empresário individual, a norma é mais protetora. Fora ilegitimidade e inadimplência, a operadora só rescinde no aniversário, com aviso de pelo menos 60 dias e as razões informadas (art. 14).

Quando o plano empresarial deixa de ser a melhor conta

O coletivo empresarial costuma sair mais barato que o individual, e este artigo explica por quê. Mas ele tem um custo escondido, a liberdade de reajuste. No individual, o teto da ANS protege o consumidor. No empresarial, a proteção é a negociação e, abaixo de 30 vidas, o agrupamento. Para um grupo pequeno com muito uso, o agrupamento protege. Para um grupo pequeno que não usa, ele pode custar mais que o plano certo em outra operadora. A conta precisa ser refeita a cada aniversário, não só no primeiro ano.

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Perguntas frequentes

Quanto o plano de saúde empresarial pode aumentar por ano?

Não há teto da ANS para planos coletivos. O percentual vem do contrato e da negociação; nos contratos com menos de 30 beneficiários, é o índice único do agrupamento da operadora (RN 565/2022). O que a norma garante é o intervalo mínimo de doze meses entre reajustes (RN 557/2022, art. 25).

A ANS aprova o reajuste do plano empresarial?

Não. A ANS fixa teto apenas para planos individuais e familiares. Nos coletivos, ela regula as regras, como agrupamento, periodicidade e faixa etária, e não o percentual.

O que é o agrupamento de contratos com menos de 30 vidas?

É a junção obrigatória de todos os contratos coletivos de uma operadora com menos de 30 beneficiários. Todos recebem o mesmo percentual de reajuste, divulgado até o primeiro dia útil de maio e aplicado de maio a abril (RN 565/2022, arts. 37, 41 e 42). O mercado chama de pool de risco.

Minha empresa tem 30 vidas ou mais. Como o reajuste é calculado?

Pela fórmula do contrato, que normalmente combina a variação do custo médico-hospitalar da operadora com a sinistralidade do grupo. A empresa pode pedir a memória de cálculo e negociar o percentual.

Existe reajuste por idade no plano empresarial?

Existe, na mudança de faixa etária prevista no contrato. Para quem tem 60 anos ou mais, a lei proíbe cobrança diferenciada por idade (Lei 10.741/2003, art. 15, §3º).

A operadora pode cancelar o contrato empresarial?

As condições de rescisão dos contratos coletivos empresariais devem constar do próprio contrato (RN 557/2022, art. 23). No contrato de empresário individual, fora ilegitimidade e inadimplência, a rescisão só pode ocorrer no aniversário, com aviso de pelo menos 60 dias e as razões informadas (art. 14).

Vale trocar de operadora para fugir do reajuste?

Às vezes. Em contratos com 30 ou mais beneficiários, a nova operadora não pode exigir carência de quem entra em até 30 dias (RN 557/2022, art. 6º). Abaixo disso, pode haver carência, e ela precisa entrar na conta. A troca compensa quando rede e preço fecham juntos; só pelo índice, raramente.

Felipe Porto